مقدمه: کیفیت مستندسازی اطلاعات در پرونده‌های پزشکی، یکی از مؤلفه‌های حیاتی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود و تأثیر عمیقی بر تصمیم‌گیری‌های بالینی، کیفیت درمان و در نهایت نتیجه‌گیری سلامت بیماران دارد. با این حال، نواقص قابل توجهی در این زمینه وجود دارد که می‌تواند عواقب منفی بر سلامت و رفاه بیماران داشته باشد. بنابراین مطالعه حاضر به بررسی جامع نواقص مستندسازی اطلاعات در پرونده‌های پزشکی، شناسایی علل ریشه‌ای این نواقص و ارائه راهکارهای مؤثر برای بهبود کیفیت مستندسازی پرداخت.
مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی و گذشته‌نگر است که در شش بیمارستان خصوصی تبریز از فروردین تا تیر 1403 انجام شد. با استفاده از روش نمونه گیری ساده تعداد 540 پرونده انتخاب شد. ابزار گردآوری داده‌ها چک‌لیست محقق ساخته بود که روایی و پایایی آن توسط متخصصین تایید شد. به منظور شناسایی علل نواقص و ارائه راهکارها، دو جلسه گروهی متمرکز متشکل از مدیران، پزشکان، پرستاران و متخصصان مدیریت اطلاعات سلامت برگزار گردید. داده ها با استفاده از نرم افزارهای SPSS  نسخه 23 و MAXQDA نسخه 22 تجزیه و تحلیل شدند.
یافته ها: یافته ها نشان داد که 72.28 درصد از کل پرونده ها کامل بودند. از میان فرم های پرونده های بررسی شده فرم پذیرش و خلاصه ترخیص با 98.97 درصد جزء کامل ترین فرم ها و فرم شرح حال و معاینه بدنی با 42.27 درصد جزء ناقص ترین فرم ها بودند. همچنین کادر پذیرش بیشترین میزان ثبت (89.51 درصد) و کادر پزشکی کمترین میزان ثبت (42.12 درصد) را داشتند. میانگین رعایت ویژگی کامل بودن داده ها در مستندات مورد بررسی 71.53 درصد، صحت و دقت داده ها 80.71 درصد، به موقع و بهنگام بودن داده ها 80.12 درصد، همخوانی و همسانی داده ها 87.74 درصد و باورپذیری داده ها 92.91 درصد بود. باور پزشکان و پیراپزشکان مبنی بر در نظر نگرفتن مستندسازی به عنوان بخشی از فرآیند درمان و مناسب نبودن ساختار، مندرجات و اطلاعات موجود در فرم ها به عنوان اصلی ترین علل نواقص بود. در زمینه عوامل موثر بر کیفیت مستندسازی، عوامل مختلفی مانند آگاهی و نگرش، پیگیری و نظارت و رویه و استاندارد ها وجود دارند.
نتیجه‌گیری: علیرغم تلاش‌های اخیر برای بهبود ثبت اطلاعات، کیفیت مستندسازی در برخی مراکز همچنان مطلوب نیست و مشکلات قابل توجهی در ثبت پرونده‌ها وجود دارد. با توجه به ارتباط کیفیت اطلاعات با مواردی مانند ادامه درمان، کیفیت مراقبت و مسائل قانونی، ضروری است که که مراکز درمانی از طریق روش‌های مداخله‌ای به بررسی روند ثبت مستندات پزشکی بپردازند.